Questionário de Avaliação

Foco em emagrecimento natural e controle de picos de glicose

Obs.: Todas as informações são obrigatórias e necessárias para a melhor indicação de tratamento.

Nome completo

Data de nascimento

Dia

Mês

Ano

Gênero

Obs.: Somente números.

Quais são seus objetivos?

Informe o que está buscando com um tratamento de emagrecimento natural.

Objetivo

Peso atual (Kg)

Obs.: Apenas o número.

Altura (cm)

Obs.: Somente números em centímetros.

Possui alguma meta de perda de peso?

Detalhe qual sua rotina no dia-a-dia em relação aos fatores que estão relacionados ao peso corporal.

Pratica atividade física?

Como é sua alimentação de maneira geral?

Costuma comer doces após almoço e jantar?

Você sente inchaço ou má digestão após as refeições?

Faz consumo de bebidas alcólicas?

Você tem histórico familiar relevante de diabetes ou obesidade?

Em média, qual o peso do seu prato no almoço?

Em média, qual o peso do seu prato no jantar?

Possui alguma alergia ou intolerância?

Atenção: em especial a carne bovina.

Faz uso contínuo de algum medicamento?

Concordo que meus dados sejam utilizados para minha avaliação clínica.

Estou ciente que meus dados estão protegidos conforme LGPD e por uma camada extra de se segurança para dados sensíveis.